Częstotliwość pracy serca zmienia się z wiekiem. Im starsze dziecko tym rytm jego serca jest wolniejszy. Dla noworodka i niemowlęcia  prawidłowy rytm serca w czuwaniu  wynosi ok. 130/min, a dla wysportowanego nastolatka ok. 65/min.

DEFINICJA

Bradykardia to zbyt wolny rytm serca w odniesieniu do normy dla wieku dziecka.  Rozpoznawana jest najczęściej przez pediatrę w czasie rutynowego badania   (często przed szczepieniem czy w czasie bilansu zdrowia). Po rozpoznaniu bradykardii pediatra kieruje dziecko do kardiologa

ETIOLOGIA

Zbyt wolny rytm serca może być wynikiem nieprawidłowej funkcji węzła zatokowo-przedsionkowego - bradykardia zatokowa lub zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Często, zwykle przejściową bradykardię zatokową obserwuje się u wcześniaków, zwłaszcza z zaburzeniami oddychania. Może być spowodowana infekcją, niedoczynnością tarczycy, zaburzeniami jonowymi, schłodzeniem ciała, niedotlenieniem, lekami (np.: beta-blokerami, digoksyną). Choroba czyli dysfunkcja węzła zatokowego powodująca zwolnienie rytmu serca zdarza się w przebiegu różnych chorób, np. u dzieci po operacjach wrodzonych wad serca .

Bradykardia zatokowa może pojawić się u dzieci zdrowych, intensywnie ćwiczących.

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (p-k), zwane też blokami przedsionkowo-komorowymi, są wynikiem opóźnienia lub przerwania szerzenia się impulsu powstałego prawidłowo w węźle zatokowo-przedsionkowym do dalszych części układu przewodzącego. Zaburzenia przewodzenia p-k mogą polegać na wydłużeniu czasu dotarcia pobudzenia z przedsionków do komór - blok p-k I°, naprzemiennym przewodzeniu - blok p-k II° lub braku przewodzenia - blok p-k III° lub całkowity gdy pobudzenia powstałe w węźle zatokowym wcale nie przedostają się do komór, wówczas za skurcz komór odpowiadają struktury położone w węźle przedsionkowo-komorowym lub w komorach.

Blok p-k I° widoczny jest w zapisie EKG, charakteryzuje się wydłużeniem czasu przewodzenia z przedsionków do komór (odstęp P-R) powyżej uznanej normy dla wieku i częstotliwości rytmu, jednak wszystkie impulsy z węzła zatokowego docierają do komór, rytm serca nie jest zwolniony. Zaburzenia przewodzenia p-k typu II i III powodują bradykardię. W bloku p-k II° obserwuje się naprzemiennie, stopniowo (typ I bloku p-k II° tzw. periodyka Wenckebacha czy typ Mobitz I) lub nagle (typ II bloku p-k II° tzw. Mobitz II) występujące zaburzenia przewodzenia impulsów z przedsionków do komór. Rozpoznanie stawia się w oparciu o ustalone kryteria elektrokardiograficzne. 

W bloku p-k III° pobudzenia z węzła zatokowego nie dochodzą do komór, praca przedsionków i komór jest całkowicie niezależna. Zwykle czynność węzła zatokowo-przedsionkowego jest prawidłowa (lub nieco szybsza), a za rytm komór odpo­wie­dzialny jest ni­żej po­łożony, wolniejszy zastępczy ośrodek. Zarejestrowanie w zapisie EKG całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego jest wystarczające dla ustalenia rozpoznania.

Uszkodzenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego może być wro­­dzone lub nabyte. Przyczyn może być wiele. Całkowity nabyty blok p-k najczęściej jest wynikiem leczenia kardiochirurgicznego wrodzonych wad serca (np. po korekcji ubytku przedsionkowo-komorowego, zespołu Fal­lot’a, ubytku w przegrodzie międzykomorowej i wy­mianie zastawek).

OBJAWY

Zależą od nasilenia bradykardii, czasu jej trwania, przyczyny i stanu układu krążenia dziecka. W bradykardii zatokowej rytm serca nieco wolniejszy niż prawidłowy zwykle nie powoduje niepokojących objawów, a dziecko rozwija się prawidłowo, jest wydolne fizycznie. Przewlekła bradykardia może być przyczyną zmiany temperamentu na bardziej spokojny, łatwego męczenia się lub braku prawidłowego przyrostu masy ciała i wzrostu. Bardzo wolna czynność serca może powodować zasłabnięcia i omdlenia, bywa groźna dla życia.

Zaburzenia przewodzenia p-k typu II, a zwłaszcza III zawsze powoduje bradykardię, a  przebieg kliniczny może być różny, od bezobjawowego do ciężkiego z epizodami utrat przytomności, niewydolnością serca i zgonem włącznie. Stan kliniczny dziecka z całko­witym blokiem p-k zależy od sprawności ośrodka zastępczego odpowiedzialnego za rytm komór i jego możliwość przyspieszania rytmu (np.: w czasie wy­siłku fi­­zycznego) oraz od stanu układu krążenia. U noworodków i niemowląt pierwszymi objawami zbyt wolnej czynności serca mo­gą być: niechęć do jedzenia, męczenie się przy jedzeniu, sen­ność, czy przyspieszony od­dech, mogą pojawiać się objawy niewydolności serca. U starszych dzieci z blokiem p-k III° może wystąpić uczucie stałego zmęczenia lub sen­ność, zaburzenia snu, lęki nocne, ob­­niżona tolerancja wy­siłku. Zawroty gło­wy, mroczki przed oczyma, zaburzenia widzenia czy zasłabnięcia mogą być objawami zmniejszonego móz­gowego przepływu krwi (objawy poronne). W następstwie ostrego niedotlenienia ośrod­ko­wego układu nerwowego powstałego przy drastycznym zwolnieniu lub zatrzy­mania czynności serca pacjent może stracić przytomność, napad może sugerować napad pa­da­czkowy. Prze­dłużające się niedotlenienie mózgu może być przyczyną trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwo­we­go lub zgonu.

DIAGNOSTYKA

Konieczne jest dokładne zebranie wywiadów (od rodziców dziecka i od dziecka) dotyczących chorób i leczeniu dziecka, informacji o objawach. Należy przeprowadzić badanie lekarskie, wykonać standardowy zapis EKG oraz 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera.  Diagnostykę zwykle uzupełnia się o badnie echokardiograficzne dla oceny anatomii i funckcji serca, co jest niezmiernie ważne u pacjentów z wrodzonymi wadami serca przed, a zwłaszca po leczeniu zabiegowym. W badaniach laboratoryjnych ważna jest ocena funkcji tarczycy, wykluczenie zakażenia boreliozą. U starszych dzieci istotne znaczenie ma próba wysiłkowa na bieżni czy na rowerze z analizą wysiłkowego zapisu EKG.

LECZENIE

Na podstawie analizy uzyskanych informacji, badania dziecka oraz wyników przeprowadzonej diagnostyki, kardiolog dziecięcy podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu. Większość dzieci z prawidłową anatomią i funkcją serca, które rozwijają się prawidłowo, nie mają niepokojących objawów, a w przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono u nich istotnej bradykardii, nie wymaga leczenia. Mogą prowadzić normalny dla wieku tryb życia łącznie z uczestniczeniem w zajęciach na lekcjach WF-u.  

Niektóre dzieci mogą przejściowo wymagać podawania leków przyspieszających rytm serca.

U dzieci z istotną czy objawową bradykardią konieczne jest leczenie stałą stymulacją serca (wszczepienie stymulatora serca).

Autor: Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska